Vor dem ersten Besuch

… können Sie schon den Anamnesebogen daheim ausfüllen und uns zuschicken.

Voraussetzung ist natürlich ein bestehender Erstberatungstermin, der nur telefonisch vereinbart werden kann.

Möchten sie eine Kopie des Anamnesebogens erhalten, sollten sie die Frage am Ende mit Ja klicken. Das Formular kann aber auch heruntergeladen und per Hand ausgefüllt werden. Wenn Sie möchten senden Sie uns den Anamnesebogen einfach per Mail zurück oder bringen Sie diesen beim ersten Besuch einfach mit.

Fragebogen/ Anamnese

Wir benötigen einige Angaben, um jeden Patienten individuell und sicher behandeln zu können. Das genaue Ausfüllen
gibt Ihnen die bestmögliche Sicherheit, da Krankheiten aller Art Auswirkungen auf die Behandlung haben können.
Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz (DSGVO Mai 2018).

Patient: Vorname, Name, Geburtsdatum, PLZ, Wohnort, Straße Hausnummer(erforderlich)

Bei wem ist der Patient versichert: Vorname, Name, Geburtsdatum, PLZ, Wohnort, Straße Hausnummer(erforderlich)

Ihre E-Mailadresse, wenn Terminerinnerung gewünscht:(erforderlich)

Telefon(erforderlich)

Krankenkasse:(erforderlich)

Art der Versicherung(erforderlich)

pflichtversichert privat freiwillig

Behandelnder Zahnarzt/ Hauszahnarzt:(erforderlich)

Mit welchem Anliegen suchen Sie die Praxis auf?(erforderlich)

Wurde bereits eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt? Ja Nein

Wo? Bei welchen Kieferorthopäden?

Wurde die Behandlung zu Ende geführt? Ja Nein

Wenn NEIN, bitte Grund angeben:

Macht Ihr Hauszahnarzt die Fluoridierung und/oder die Fissurenversiegelung?

Ja Nein Gelegentlich

Nimmt der Patient zusätzlich Fluorid-Tabletten oder fluoridierendes Speisesalz zu sich?

Ja Nein

Sind bereits Geschwister in einer laufenden kieferorthopädischer Behandlung?

Ja Nein

Spielt der Patient ein Blasinstrument? Ja Nein

Treibt der Patient Sport? Sportart:

Über eine Terminerinnerung zur Wiedervorstellung freue ich mich: Ja Nein

Hat/ hatte ein Elternteil Gebissunregelmäßigkeiten:

Mutter Vater Geschwister

Sind in der Großfamilie Nichtanlagen von Zähnen bekannt, wenn JA, welche Zähne

Allergieerkrankung, welche(erforderlich)

regelmäßige Medikamente, wenn JA, welche:(erforderlich)

Infektionskrankheit, welche

Asthma (seit wann?)

Für die kieferorthopädische Behandlung benötigen wir einige Angaben: Bitte kreuzen Sie an falls zutreffend.

Kiefergelenksbeschwerden Rachitis Hepatitis Diabetes Epilepsie Schwangerschaft Herz-Kreislauf-Erkrankung häufige Erkältung Knirschen/ Pressen Schnarchen Unfall-Kopf-Hals offener Mund im Schlaf Polypen-Entfernung Mandelentfernung orthopädische Erkrankung Lispeln Parazentese (Röhrchen im Trommelfell) Nasenscheidewand

Liegt eine Fehlgewohnheit im Lippen- oder Zungenbereich vor:

Lippenbeißen Lippensaugen Lippenlecken Nägelkauen Bleistiftkauen

Wie wurde der Patient als Baby/Kleinkind ernährt? Gestillt bis welchen Monat?

Gestillt bis ca. 6. Monat Flasche

Flaschennahrung ab Monat:

Feste Nahrung ab Monat

Wann kam der 1. Milchzahn?

Hat Patient als Kleinkind gelutscht?

Daumen Finger Schnuller

Mit den für die Behandlung notwendigen Röntgenaufnahmen bin ich einverstanden:(erforderlich) Ja Nein

Ich möchte eine Kopie des Anamnesebogens per e-Mail erhalten.

Nein Ja

Röntgenaufnahmen werden Ihnen gern zur Weiterbehandlung beim Zahnarzt/Kieferchirurgen zur Verfügung gestellt. Olbernhau, den(erforderlich)

Abschicken

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Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

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Hier finden Sie das Anamneseformular zum Ausdrucken und per Hand ausfüllen!